Algoritmen versterken het nieuwe brein van de dokter

“Vroeger opereerden we altijd bij een blindedarmontsteking, maar in een recent artikel staat dat het beter is dat niet te doen. Behandelen met een antibioticum geeft ook op de lange termijn beteren resultaten. Dit is onlangs verschenen nieuwe kennis, die nog niet is opgenomen in de richtlijnen voor Nederlandse chirurgen. “Ik ben benieuwd hoelang het duurt voordat deze behandeling de standaard is”, zegt fysicus, arts en ondernemer Erik-Jan Vlieger. “We moeten slimmer omgaan met de exponentieel groeiende hoeveelheid informatie over medische ontwikkelingen en doorbraken, beter samenwerken in klinische netwerken en met behulp van algoritmen beschikbare kennis sneller en vaker toepassen.” Alleen dan zal de medische praktijk niet verder gaan achterlopen op wat wetenschappelijk mogelijk is.

Erik-Jan Vlieger constateert in zijn eind 2017 verschenen boek ‘Het nieuwe brein van de dokter’ al dat geen arts de constante stroom aan nieuwe kennis zelf kan bijhouden en dus ook niet onmiddellijk kan toepassen. Daar gaat enige tijd overheen. Hij schrijft dat het klinisch handelen zelfs gemiddeld 17 jaar achterloopt op de wetenschap.

Tot nu toe worden wetenschappelijke artikelen samengevat in protocollen en richtlijnen. Dat neemt echter niet alle kwetsbaarheden weg, simpelweg omdat daarin niet alle wetenschappelijk parameters zijn opgenomen en het bovendien niet lukt al die richtlijnen actueel te houden. “Dat probleem neemt alleen maar toe. Over tien jaar verschijnt naar verwachting elke 14 seconden een nieuw artikel.”

Iets anders is dat artsen meer kunnen gaan delegeren en bereid moeten zijn mee samen te beslissen met de patiënt. Tot zover deze onvolledige samenvatting.

Erik-Jan gaat ervoor zitten in een gezellige koffiezaak in de gigantische hal van het totaal vernieuwde, indrukwekkende Erasmus MC in Rotterdam om het hele verhaal te vertellen, dat – net als tijdens zijn populaire lezingen – van het begin tot het einde boeit. “Ik spreek nog vaak over wat ik in mijn boek heb geschreven. Het onderwerp leeft en de feiten zijn op geen enkele manier achterhaald.” Je zou verwachten dat beginnende artsen helemaal bij de tijd zijn, maar dat valt tegen.

“Allereerst duurt het even voordat nieuwe kennis in het lesmateriaal zit. Daardoor lopen dokters als ze klaar zijn met hun studie meteen al achter. Dat is waarschijnlijk minder het geval in academische ziekenhuizen, doordat artsen daar zelf veel onderzoek doen en zo goed op de hoogte zijn van wat er speelt. Maar ook daar is het lastig nieuwe inzichten te verwerken in de werkwijze van alledag. Ik snap dat.

Artsen houden zich bezig met de gezondheid, de levens van mensen en willen het gevoel hebben dat wat ze doen goed is. Het is makkelijker dat gevoel op te doen aan de hand van een opleider en de mensen om je heen, dan op basis van analytische, bijna kille artikelen. Zelfs als die heel duidelijk zijn. Feit is dat ze meer autoriteit toekennen aan vakgenoten dan aan wetenschappelijke publicaties, hoewel die toch de echte bronnen zouden moeten zijn. In de wereld die ik voor ogen heb staat kennis centraal als het gaat om het behandelen van patiënten. Dat moet ook. Tegelijk moeten we nadenken welke rol de mensen die in de zorg werken daarin (willen) spelen.”

‘Verborgen probleem’

Erik-Jan verwacht dat er een opvolger van IBM’s supercomputer Watson komt die echt in staat is alle medisch-wetenschappelijke literatuur te lezen en op basis daarvan suggesties doet over behandelingen. De vraag is hoe mensen daarmee omgaan en hoe we de zorg daarop aanpassen. “Men gaat erg uit van het paradigma van hoe het nu werkt en verwacht dat de veranderingen klein zijn, maar als je inderdaad kijkt naar de spectaculaire ontwikkelingen bij een groot aantal medische aandoeningen lijkt het tegendeel waar. We doen het ook goed in Nederland. De opleidingen zijn prima en we doen voor een klein land veel en uitstekend onderzoek. Toch zeg ik dat het anders en beter moet en kan. Dat komt doordat het eigenlijk gaat om een verborgen probleem.

Immers, als de dokter niet weet dat een behandeling anders moet, weet de patiënt dat ook niet. Niemand eigenlijk. Je zou kunnen zeggen dat er dan geen probleem is, maar zo zit ik niet in elkaar.” Erik-Jan legt uit: “Slechte nieuws, bijvoorbeeld over medische missers, gaat snel, roept verontwaardiging op en krijgt veel aandacht, goed nieuws verspreidt zich veel langzamer, zelfs als het gaat over fenomenale verbeteringen. “ Dertig jaar geleden was de ‘vijfjaarssterfte’ aan borstkanker 22 procent, tegenwoordig is dat percentage gehalveerd. Bij kinderkanker is de sterfte tot een kwart teruggebracht. Niet normaal hoe succesvol kinderoncologen zijn! Ze behandelen 550 nieuwe patiëntjes per jaar en realiseren enorme doorbraken. Wie dertig jaar geleden besmet raakte met hiv, stierf vrijwel zeker aan aids. Vandaag is een hiv-besmetting een chronische ziekte die met medicijnen in toom te houden is.

”Het is eigenlijk idioot dat ik niet weet hoe het met mijn patiënten gaat twee jaar nadat ik ze heb gezien.”

Een maagzweer moest vroeger geopereerd worden, nu weten we dat een bacterie de boosdoener is en is toedienen van antibiotica voldoende. Staaroperaties zijn inmiddels routinematige ingrepen die vrijwel nooit meer mislukken. Allemaal dankzij de medische wetenschap. Het is waanzinnig wat er is bereikt.” Terugkomend op de doorbraken op het gebied van kinderoncologie zegt hij: “Deze artsen doen landelijk stoer wetenschappelijk onderzoek en werken zeer systematisch. Ook hun vak is nog niet “af”, maar door uit te zoeken wat de oorzaken zijn van falen verbetert hun werkwijze structureel. Ze meten voortdurend of ze het goed doen en leren van zowel goede als slechte resultaten. Daarvan kan de zorg als geheel veel leren. Zijn zus, die kinderarts is, onderschrijft het belang van meten. “Zij zei: ‘Het is eigenlijk idioot dat ik niet weet hoe het met mijn patiënten gaat twee jaar nadat ik ze heb gezien’. Als ze dat zou weten, zou ze haar kwaliteitsniveau verder kunnen vergroten.”

Administratieve last

“Het willen weten hoe het patiënten ook na langere tijd vergaat heeft extra administratieve lasten tot gevolg, terwijl er nu al klachten zijn over de hoeveelheid rompslomp. Dat komt gedeeltelijk doordat de verantwoordelijkheid voor het opschrijven van deze gegevens bij de artsen is gelegd. Zij kunnen veel meer delegeren, waardoor die lasten afnemen, maar dat kan alleen bij een flink gestandaardiseerde werkwijze. En dat is nog niet heel gebruikelijk. Jammer.”

Een ander voorbeeld komt uit de neurologie. “Als mensen een hersenattack (een stolsel in hun hersenen) hadden werden ze vroeger in bed gelegd in de hoop dat hun brein het weer zou gaan doen. Tegenwoordig krijgen ze een middel om dat stolsel op te lossen, waardoor hun hersenen weer doorbloed raken. Als dat mislukt kan men tegenwoordig met een kathetertje het brein binnengaan en het stolseltje ‘eruit peuteren’. Het komt nu voor dat mensen bewusteloos het ziekenhuis binnenkomen, zonder te weten wat er aan de hand is, en wandelend weer vertrekken. Dat bestond tien, vijftien jaar geleden niet.” Dat is geweldig! In de nazorg kan het echter nog altijd beter.

”Voordeel is dat patiënten wéten dat ze niet 100% pijnvrij zullen worden, maar wel enorm opknappen.”

“Ziekenhuispatiënten lopen sowieso risico’s op stolsels als ze bedlegerig zijn. Ze krijgen een prikje om dat te voorkomen. Patiënten met een hersenattack hebben echter al een antistollingsmiddel gehad en mogen dat prikje pas na twee dagen krijgen. En dat lukt vaak niet. Kennelijk is het moeilijk dat te organiseren als er verschillende afdelingen mee zijn gemoeid. En dat is iets wat steeds weer opvalt: de zorg lijkt slecht in projectmanagement te zijn. Een ander voorbeeld: de zaalarts zegt op maandag dat een patiënt op dinsdag naar huis mag, maar op dinsdag beslist een collega dat de patiënt moet blijven. Op woensdag is er vervolgens verbazing dat de patiënt niet allang vertrokken is. Dit is indicatief voor matig projectmanagement. Dat zou enorm verbeteren als er meer gestandaardiseerd en gedelegeerd gewerkt zou worden.”

Patiënten kunnen helpen

Patiënten kunnen meehelpen de administratieve lasten te verlichten door zelf te laten weten hoe het met hen gaat. Daar is zelfs een systeem voor, PROMs (‘Patients Recorded Outcome Measures’, oftewel door patiënten opgetekende resultaatmetingen). Via een ziekenhuisapp kunnen zij hun pijnscore invullen. Een instelling die dit systematisch doet is bijvoorbeeld de Xpert Clinic, die patiënten met hand- en polsproblemen vraagt te melden hoeveel pijn zij hebben. “Daardoor is op basis van individuele kenmerken heel precies te voorspellen hoeveel pijn patiënten na een operatie nog kunnen verwachten. Tevoren is dan bekend wat de ingreep hen oplevert. Voordeel is dat patiënten wéten dat ze niet 100% pijnvrij zullen worden, maar wel enorm opknappen. Daardoor valt het resultaat niet tegen en zijn ze tevredener. Hier moeten we overal in de zorg naartoe. Het kan ook.

Patiënten vinden het leuk mee te doen, zien hun pijnscores terug in een grafiek en hoe zij het doen ten opzichte van anderen. Deze kliniek heeft een responspercentage van negentig procent. Dit is verwachtingsmanagement en ook daarin is de zorg verbeteren . Kankerpatiënten die heftige chemotherapie ondergaan, hebben achteraf vaak polyneuropathie, dove en tintelende vingers of voetzolen, waarmee ze de rest van hun leven moeten leren leven. Daarover klagen ze – logisch – maar dat is vooral de consequentie van een communicatieprobleem. Het is beter patiënten een duidelijke keuze voor te leggen om een verkeerd verwachtingspatroon te voorkomen: ‘Chemotherapie verhoogt de kans op overleven maar de consequentie is vaak polyneuropathie. Het geven en goed organiseren van keuzemogelijkheden moet verbeteren.”

Samen-beslissen-dossier

We moeten toe naar een samen-beslissen-dossier, vindt Erik-Jan Vlieger, zodat de patiënt de volledige keuze krijgt in wat hij of zij wel of niet wil. Artsen moeten zich bewust zijn van de wensen en doelen die mensen hebben. Een oudere kan gaan voor zo lang mogelijk leven met kanker en het ondergaan van alle noodzakelijke behandelingen of ervoor kiezen zo prettig mogelijk en wellicht korter verder te leven en af te zien van allerlei belastende therapieën. “Artsen moeten daarop heel scherp zijn en wetenschappelijk uitzoeken wat voor deze patiënten de beste weg is. Het kan zijn dat voor verschillende patiëntengroepen andere wegen naar die doelen leiden.

Voor borstkanker bijvoorbeeld kunnen er nu in plaats van één wel vier doelen, vier protocollen en vier sub-protocollen zijn. Dat moeten geen stukken tekst meer zijn, maar op de grote hoeveelheid wetenschappelijke literatuur gebaseerde en makkelijk toepasbare algoritmen die goed synchroon worden gehouden met de nieuwste wetenschap. Dagelijks wijzigen is natuurlijk geen optie, er zit een limiet aan de frequentie waarin je dat kan doen.

”Dat is precies waar Alii over gaat: samenbrengen van de medische wetenschap en kennis in een werkbaardere vorm met behulp van groepsintelligentie.”

Ik denk zelf aan twee keer per jaar.” Samenwerking tussen ziekenhuizen kan het verschil maken. “Daar helpt mijn bedrijf Alii bij en dat lukt heel goed”, zegt Erik-Jan die ook hier een voorbeeld paraat heeft. “Een groep neurologen in Amsterdam, die vijf ziekenhuizen vertegenwoordigen, heeft een set gezamenlijke protocollen voor de spoedeisende hulp. Diverse ziekenhuizen in de regio willen nu meedoen. Niet gek, want ik zie dat de samenwerking verbetert. Dat is precies waar Alii over gaat: samenbrengen van de medische wetenschap en kennis in een werkbaardere vorm met behulp van groepsintelligentie.”

‘Basis gepersonaliseerde zorg overboord gegooid’

Erik-Jan is groot voorstander van gepersonaliseerde gezondheidszorg met behandelingen die geheel zijn toegesneden op individuele kenmerken van patiënten. “Dat kan al! Niet iedereen met dezelfde aandoening heeft dezelfde klachten of dezelfde behandeling nodig. Hoe verschillende variabelen ten opzichte van elkaar werken kan een individuele arts door de enorme informatiestroom niet bijhouden. Toch zijn er artikelen waarin dat is uitgezocht. Het lukt nu echter nog niet goed om dit soort fijnmazige gegevens te gebruiken in richtlijnen en protocollen, omdat deze tot nu toe ‘gedigitaliseerd papier’ zijn, in plaats van interactieve algoritmes. En zo laten we dus de winst die de literatuur nu al biedt voor gepersonaliseerde gezondheidszorg liggen. Dat is iets dat wij met ons bedrijf proberen te veranderen. We zorgen ervoor dat die interactieve algoritmes, gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur, beschikbaar zijn voor alle artsen.”

Zorg gebaseerd op kansberekening

Die algoritmes komen ook al uit big data. Dat is geen toekomstfantasie. “Reumapatiënten slikken vrij dure, doch effectieve medicijnen, die helaas vervelende bijwerkingen hebben. Ze zoeken altijd naar een moment waarop ze kunnen stoppen. Artsen weten dat niet goed. Het UMC Utrecht heeft dit onderzocht door met behulp van big data terug te kijken naar kenmerken van gestopte patiënten. Het resultaat is dat ze met tachtig procent zekerheid kunnen zeggen hoe groot de kans is dat de reuma in alle hevigheid opvlamt na beëindiging van de medicijninname.

De arts kan dat percentage voorleggen aan de patiënt en samen met hem of haar beslissen over stoppen of doorgaan.De zorg zal steeds meer gebaseerd zijn op dit soort kansberekeningen: u heeft zoveel procent kans dat u over vijf jaar nog leeft als u dit en zoveel als u dat doet. Ook de kans op bijwerkingen is dan bekend. De medische wetenschap denkt nog wat hautain dat patiënten met die keuzemogelijkheden eigenlijk niet kunnen omgaan, maar wij verwachten dat dit meevalt en kansberekening straks de kern is van het samen beslissen. Voor medici is het nog wel een beetje een ver-van-mijn-bed-show. In deze fase zijn de data die dat mogelijk maken er nog niet altijd.

In één ziekenhuis zijn we bezig met de implementatie van een geavanceerde versie van een protocol dat gaat over een milde kankervorm bij jonge mensen. Dan berekenen de algoritmes aan de hand van big data hoe groot de kans is dat de kanker weggaat, maar ook dat een vrouw nog zwanger kan raken. Samen met het Integraal Kankerinstituut Nederland proberen we die kansen vast te leggen. Er zijn meer initiatieven op dit gebied, wat betekent dat dit vakgebied volwassen wordt, ook al staan we nog aan het begin. Dat is mijn toekomstdroom, want kansen en keuzes voor patiënten zijn het protocol (in de vorm van een fijnmazig algoritme) van de toekomst.

Tekst: Jacques Geluk